REJESTRACJA UCZESTNIKÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ROZPOCZYNA SIĘ 1 PAŹDZIERNIKA 2019 r. OD GODZ. 13.00.
Zgłoszenia do udziału w projekcie tylko dla studentów PSW kierunku Pielęgniarstwo - studia stacjonarne - aktualny semestr III w roku akademickim 2019/2020. Rekrutacja do wyczerpania miejsc. Decyduje kolejność zgłoszeń

Formularz zgłoszeniowy

W formularzu należy wypełnić wszystkie pola. W polach, które nie znajdują zastosowania w danym przypadku należy wpisać „nie dotyczy” lub postawić znak „–”.

Projekt pn. „Wspólnie na rzecz rozwoju Pielęgniarstwa” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego nr POWR.05.05.00-00-0024/18 Działanie 5.5 Rozwój usług pielęgniarskich

Imię (Imiona):

Numer PESEL:

Tak

Nie

Nazwisko:

Pesel - if then

Proszę podać PESEL:

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad zależną osobą (TAK/NIE)

TAK

NIE

Płeć:

Kobieta

Mężczyzna

Wiek w chwili przystąpienia do projektu:

Wykształcenie**:

niższe niż podstawowe (ISCED 0)

podstawowe (ISCED 1)

gimnazjalne (ISCED 2)

ponadgimnazjalne (ISCED 3)

policealne (ISCED 4)

wyższe (ISCED 5-8)

Województwo:

Gmina:

Ulica:

Nr. lokalu:

Telefon kontaktowy:

Powiat:

Miejscowość:

Nr. budynku:

Kod pocztowy:

Adres e-mail (aktywny):

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:

osoba bezrobotna, niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

osoba bezrobotna, zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

osoba bierna zawodowo (1)

osoba pracująca

Status osoby - if-then

osoba bezrobotna, niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

osoba bezrobotna, zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

osoba bierna zawodowo (1)

osoba pracująca

Nazwa zakładu - it-then

osoba bezrobotna, niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

osoba bezrobotna, zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy

osoba bierna zawodowo (1)

osoba pracująca

Wykonywany zawód (wypełnić w przypadku zaznaczenia pozycji osoba pracująca):

inne

osoba pracująca w administracji rządowej

osoba pracująca w administracji samorządowej

osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie

osoba pracująca w MMŚP

osoba pracująca w organizacji pozarządowej

osoba prowadząca działalność na własny rachunek

Nazwa zakładu pracy:

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia:

Tak

Nie

Odmawiam podania danych

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań:

Tak

Nie

Osoba z niepełnosprawnością:

Tak

Nie

Odmawiam podania danych

Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących:

Tak

Nie

w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu

Tak

Nie

Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

Tak

Nie

Osoba w innej, niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej):

Tak

Nie

Odmawiam podania danych

Numer albumu:

Oświadczam, że w roku akademickim 2018/2019 posiadam:

Status studenta drugiego roku studiów stacjonarnych kier. Pielęgniarstwo PSW

Deklaruję chęć uczestnictwa w dodatkowych formach wsparcia projektowego (można wybrać więcej niż jedną formę - decyduje kolejność zgłoszeń). Zajęcia będą się odbywać w czasie regularnych zjazdów na uczelni:

Komunikacja interpersonalna (16h)

Opieka nad pacjentem geriatrycznym ze współistniejącymi ranami przewlekłymi (25h)

Edukator w cukrzycy (30h)

Żywienie chorych kardiologicznych ze współistniejącą chorobą nowotworową. Rola skutecznej komunikacji w opiece nad pacjentem kardiologicznym (16h)

Wyrażam zgodę na kopię legitymacji studenckiej:

TAK

NIE

Oświadczam, że:

TAK

NIE

 

Wersja formularza do druku
(w przypadku dostarczania formularza osobiście lub pocztą do Biura Projektu - PSW w Kwidzynie ul. 11 Listopada 29; pokój 24 lub Dziekantu PSW w Kwidzynie ul. 11 Listopada 29).