Formularz zgłoszeniowy Powiślańskie Monoprofilowe Centrum Symulacji MedycznychProjekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Imię:Nazwisko:Nauczany przedmiot:(w rubryce „Nauczany przedmiot:” podać nazwę szkolenia lub szkoleń)Numer PESEL:Tak Nie Pesel - if thenProszę podać PESEL:Płeć:Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu:Wykształcenie**:niższe niż podstawowe (ISCED 0) podstawowe (ISCED 1) gimnazjalne (ISCED 2) ponadgimnazjalne (ISCED 3) policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8) Województwo:Gmina:Ulica:Nr. lokalu:Telefon kontaktowy:Powiat:Miejscowość:Nr. budynku:Kod pocztowy:Adres e-mail:Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:osoba bezrobotna, niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna, zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo (1) osoba pracująca Status osoby - if-thenosoba bezrobotna, niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna, zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo (1) osoba pracująca Nazwa zakładu - it-thenosoba bezrobotna, niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna, zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo (1) osoba pracująca Wykonywany zawód:inne osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek Nazwa zakładu pracy: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia: Tak Nie Odmawiam podania danych Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań:Tak Nie Osoba z niepełnosprawnością:Tak Nie Odmawiam podania danych Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących:Tak Nie Gospodarstwo domowe - if-thenTak Nie w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniuTak Nie Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniuTak Nie Osoba w innej, niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej):Tak Nie Odmawiam podania danych Legenda:Tak Nie Odmawiam podania danych Oświadczam, że:Tak Nie Odmawiam podania danych
